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醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。為扎實(shí)推進(jìn)霍爾果斯市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康、促進(jìn)共同富裕，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（國辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）和《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃》（新政發(fā)〔2021〕26號(hào)），《伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（征求意見稿）》制定本規(guī)劃。本規(guī)劃是“十四五”時(shí)期指導(dǎo)霍爾果斯市醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動(dòng)指南。

第一章發(fā)展基礎(chǔ)與發(fā)展環(huán)境

第一節(jié)發(fā)展基礎(chǔ)

霍爾果斯市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，“十三五”期間，堅(jiān)決堅(jiān)決貫徹落實(shí)國家和自治區(qū)、自治州全民醫(yī)療保障制度體系，大力推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展取得突破性進(jìn)展，為有效緩解群眾看病難、看病貴等問題發(fā)揮了重要作用。

一是完善制度體系取得了新進(jìn)展。建成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)制度，實(shí)施全民人身意外傷害保險(xiǎn)政策。截至目前，霍爾果斯市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)4.02萬人（城鎮(zhèn)職工1.28萬人、城鄉(xiāng)居民2.74萬人），參保率穩(wěn)定在95%以上。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)州級(jí)統(tǒng)籌，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。建立健全城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制，城鄉(xiāng)居民“兩病”患者普遍獲益。貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度保障，貧困人口“參保率”“定額資助率”“三重保障覆蓋率”均為100%，切實(shí)減輕個(gè)人繳費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，助力精準(zhǔn)脫貧，切實(shí)做到“基本醫(yī)療有保障”。

二是深化改革創(chuàng)新取得新突破。積極開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，落地執(zhí)行集中采購藥品323種409個(gè)品規(guī)。開展多元復(fù)合式支付方式改革，深入推進(jìn)按病種付費(fèi)改革，啟動(dòng)公立醫(yī)院醫(yī)用耗材集中帶量采購。基金監(jiān)管制度體系改革持續(xù)深化，飛行檢查形成有效震懾，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制初步建立，部門協(xié)同積極推進(jìn)，打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理成效顯著。2020年至2022年，共暫停定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)9家、解除醫(yī)保協(xié)議1家，追回或拒付醫(yī)保資金17.67萬元。

三是提升便民服務(wù)取得了新成效。全面實(shí)施醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度，全力推進(jìn)綜合柜員制，穩(wěn)步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”和政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“一網(wǎng)通辦”。加快全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，目前已經(jīng)落地應(yīng)用。醫(yī)保電子憑證激活率71%，開通醫(yī)保電子憑證支付功能，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算全覆蓋，結(jié)算量7.6萬人次、位居全州前列。醫(yī)保服務(wù)邁入了“碼時(shí)代”。跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算全面推開。擴(kuò)大門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算覆蓋范圍。

四是緩解就醫(yī)負(fù)擔(dān)取得新成果。持續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，年人均財(cái)政補(bǔ)助由2017年的450元提高到2021年的580元。提高基本醫(yī)療保障待遇，城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例分別達(dá)到74.6%、85.1%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)加大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到86.01%。提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，將國家談判的221種抗腫瘤、特殊疾病、罕見病治療用藥納入醫(yī)保目錄。藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革紅利充分釋放，為群眾減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)150萬元，切實(shí)減少醫(yī)療費(fèi)用支出。

五是疫情應(yīng)對(duì)措施有力。貫徹落實(shí)中央、自治區(qū)、自治州黨委關(guān)于統(tǒng)籌疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展工作部署，及時(shí)出臺(tái)待遇和支付政策，將確診和疑似患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治。及時(shí)開展減征緩繳政策，累計(jì)減征職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)311萬元，為統(tǒng)籌推進(jìn)疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

“十三五”時(shí)期霍爾果斯市醫(yī)療保障事業(yè)取得顯著成績，為“十四五”推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，霍爾果斯市醫(yī)療保障事業(yè)還存在一些問題和短板。主要表現(xiàn)在：霍爾果斯市醫(yī)療保障發(fā)展存在不平衡不充分的矛盾，各群體之間在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、待遇等方面存在差距；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余之間、險(xiǎn)種之間分布不均衡；醫(yī)療保障相關(guān)法律體系還不健全，醫(yī)保基金監(jiān)管體制機(jī)制還需不斷完善；醫(yī)療保障部門專業(yè)人員不足，基層經(jīng)辦管理服務(wù)力量還較薄弱，醫(yī)保管理服務(wù)能力無法完全滿足群眾日益增長的醫(yī)療保障需求。

第二節(jié)發(fā)展環(huán)境

“十四五”時(shí)期是在全面建成小康社會(huì)基礎(chǔ)上，乘勢(shì)而上開啟推進(jìn)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的重要時(shí)期，也是全面推動(dòng)新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。

從國際看，當(dāng)今世界正經(jīng)歷百年未有之大變局，不穩(wěn)定性、不確定性因素明顯增多，新冠肺炎疫情影響廣泛深遠(yuǎn)，世界經(jīng)濟(jì)下行趨勢(shì)短期內(nèi)難以扭轉(zhuǎn)。同時(shí)，全球醫(yī)療科技領(lǐng)域創(chuàng)新突破加速推進(jìn)，以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，注重面向全人群、全生命周期的醫(yī)療服務(wù)模式。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程移動(dòng)醫(yī)療、智慧醫(yī)療等新型醫(yī)療服務(wù)模式呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展趨勢(shì)。

從國內(nèi)看，我國進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段后，經(jīng)濟(jì)長期向好的基本面沒有改變，以國內(nèi)大循環(huán)為主體、國內(nèi)國際雙循環(huán)相互促進(jìn)的新發(fā)展格局釋放新需求，促進(jìn)全體人民共同富裕被擺在更加重要的位置。黨中央對(duì)深化醫(yī)療保障制度改革作出了系統(tǒng)性、戰(zhàn)略性安排，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅(jiān)強(qiáng)政治保證，為開啟新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指明了方向。

從區(qū)內(nèi)看，第三次中央新疆工作座談會(huì)提出“緊貼民生推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展”為新疆經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展指明了方向，“一帶一路”核心區(qū)建設(shè)、西部大開發(fā)、鄉(xiāng)村振興、文化潤疆等戰(zhàn)略加速轉(zhuǎn)化為新動(dòng)能。自治區(qū)黨委、政府堅(jiān)定堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，為全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、不充分問題提出了指導(dǎo)意見。

“十四五”時(shí)期，根據(jù)自治區(qū)黨委、政府、自治州黨委、政府部署要求，霍爾果斯市深入實(shí)施包括全民健康和醫(yī)保擴(kuò)面在內(nèi)的“十項(xiàng)惠民工程”，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的宏觀環(huán)境持續(xù)向好。與此同時(shí)，錯(cuò)綜復(fù)雜的國際環(huán)境帶來新矛盾新挑戰(zhàn)，霍爾果斯市經(jīng)濟(jì)發(fā)展不確定因素增多，財(cái)政對(duì)民生保障領(lǐng)域投入壓力增大。隨著霍爾果斯市人民生活水平的提高，健康意識(shí)持續(xù)增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)需求加快升級(jí)，對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療保障服務(wù)有更高的期待。人口老齡化加速，新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病譜的復(fù)雜性、不確定性，全社會(huì)的醫(yī)療和照護(hù)成本將隨之上升。以慢性病發(fā)病率上升、呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)為特征的疾病譜變化，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用變化，都對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提出新要求。

第二章繪就“十四五”發(fā)展新藍(lán)圖

第一節(jié)指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大、二十大和十九屆歷次全會(huì)精神，貫徹落實(shí)第三次中央新疆工作座談會(huì)精神，貫徹落實(shí)自治區(qū)第十次黨代會(huì)和自治區(qū)黨委十屆歷次全會(huì)精神，完整準(zhǔn)確貫徹新時(shí)代黨的治疆方略，牢牢扭住社會(huì)穩(wěn)定和長治久安總目標(biāo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，以推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展、更好解決人民群眾醫(yī)療后顧之憂為根本目標(biāo)，圍繞“公平醫(yī)保、精準(zhǔn)醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、法治醫(yī)保”建設(shè)主線，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，加快建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，服務(wù)健康伊犁建設(shè)，努力為人民群眾提供全方位、全周期、更可靠、更充分、更有價(jià)值的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，為建設(shè)新時(shí)代中國特色社會(huì)主義伊犁提供有力保障。

第二節(jié)主要原則

堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強(qiáng)制度剛性約束，完整準(zhǔn)確全面貫徹新發(fā)展理念，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

堅(jiān)持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，深入實(shí)施健康伊犁戰(zhàn)略，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好人民群眾的健康權(quán)益。

堅(jiān)持公平統(tǒng)一、保障基本。依法推進(jìn)基本醫(yī)療保障覆蓋全民，堅(jiān)持普惠公平、互助共濟(jì)、權(quán)責(zé)一致，持續(xù)推動(dòng)政策規(guī)范統(tǒng)一，提高基本醫(yī)療保障的公平性，增強(qiáng)對(duì)困難群眾的基礎(chǔ)性、兜底性保障，有效化解重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)。

堅(jiān)持盡力而為、量力而行。堅(jiān)持把保基本理念貫穿始終，科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過度保障和保障不足問題，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。

堅(jiān)持改革創(chuàng)新、提質(zhì)增效。堅(jiān)持系統(tǒng)思維、強(qiáng)化政策集成，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，統(tǒng)籌推進(jìn)存量調(diào)整和增量優(yōu)化，促進(jìn)供給側(cè)和需求側(cè)管理動(dòng)態(tài)平衡，提高基金使用效能。

堅(jiān)持協(xié)同發(fā)力、共享共治。堅(jiān)持政府、市場、社會(huì)協(xié)同發(fā)力，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付。深入推進(jìn)“放管服”改革，強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，完善醫(yī)保公共服務(wù)方式方法，提升醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。

第三節(jié)發(fā)展目標(biāo)

到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。

醫(yī)保制度規(guī)范統(tǒng)一。基本醫(yī)保制度更加公平規(guī)范，各方責(zé)任更加均衡，多層次醫(yī)療保障制度供給更加充分，各類醫(yī)療保障有效銜接、互為補(bǔ)充。穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制全面建立，參保機(jī)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。“十四五”期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率每年保持在95%以上。

醫(yī)保待遇公平適度。基本醫(yī)保待遇政策規(guī)范統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。各方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任對(duì)等均衡，待遇保障機(jī)制公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，有效助力人民群眾共享改革發(fā)展成果。

醫(yī)保管理精細(xì)高效。藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用改革持續(xù)深化，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理嚴(yán)格規(guī)范，醫(yī)保支付方式改革加快推進(jìn)，醫(yī)保支付機(jī)制管用高效，基金管理機(jī)制建立健全，基金使用效率明顯提升，群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用有效發(fā)揮。

醫(yī)保基金安全可靠。黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府責(zé)任、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局全面建立，醫(yī)保托底保障功能更加夯實(shí)，監(jiān)管制度體系健全完備，基金運(yùn)行更加安全穩(wěn)健，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實(shí)，基金安全得到強(qiáng)力保障。

醫(yī)保服務(wù)優(yōu)質(zhì)便捷。醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、行政村（社區(qū)）全覆蓋，醫(yī)保公共服務(wù)水平顯著提升，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率達(dá)到80%，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率達(dá)到100%。

法治保障不斷完善。醫(yī)保制度系統(tǒng)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度明顯提升，多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制更加健全，基金監(jiān)管制度體系更加完善，依法行政和執(zhí)法監(jiān)督取得明顯成效，個(gè)人依法參保繳費(fèi)，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)。

智慧醫(yī)保全面構(gòu)建。醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建成使用，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，數(shù)據(jù)安全有效保障，醫(yī)保治理現(xiàn)代化支撐能力顯著提升。

第三章健全多層次醫(yī)保制度體系，建設(shè)公平醫(yī)保

堅(jiān)持公平適度、穩(wěn)健運(yùn)行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)等協(xié)調(diào)發(fā)展。

第一節(jié)提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量

鞏固全民參保成果。按照應(yīng)參盡參、依法參保的要求，依法依規(guī)分類推動(dòng)職工、居民等各類人群規(guī)范參保。推動(dòng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋用人單位及職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際選擇以合適方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，放開對(duì)靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。落實(shí)困難群眾分類資助參保政策。

優(yōu)化提升參保結(jié)構(gòu)。深入實(shí)施全民參保計(jì)劃和“醫(yī)保擴(kuò)面”惠民工程，科學(xué)合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)，逐步實(shí)現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以勞動(dòng)就業(yè)人口為參保擴(kuò)面對(duì)象。建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)對(duì)比，以困難群體、大中專學(xué)生（含全日制研究生）、新生兒、退役軍人等為重點(diǎn)，建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢。實(shí)行參保實(shí)名制臺(tái)賬管理，積極推動(dòng)職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)擴(kuò)面，避免重復(fù)參保，鞏固提高參保覆蓋率。

優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保登記服務(wù)，壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、行政村（社區(qū)）參保管理責(zé)任。加強(qiáng)市區(qū)范圍內(nèi)與公安、民政、人社、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、退役軍人、稅務(wù)、教育、司法、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門信息推送共享機(jī)制。健全流動(dòng)就業(yè)人員跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨制度參加基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和待遇銜接機(jī)制。

第二節(jié)優(yōu)化基本醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制

促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一。堅(jiān)持基本醫(yī)保“保基本”的定位，落實(shí)基本醫(yī)療保障待遇清單制度，逐步實(shí)現(xiàn)政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障，基金分別建賬、分賬核算。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌。2023年底前按照自治州醫(yī)保局統(tǒng)一安排部署，基本實(shí)現(xiàn)州直范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一，并與國家醫(yī)療保障待遇清單要求相一致，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化、運(yùn)行可持續(xù)，糾正過度保障和保障不足的問題。

合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，實(shí)行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，鞏固穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障水平，穩(wěn)步提高門診待遇保障水平，統(tǒng)籌門診待遇和住院待遇政策銜接。健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整機(jī)制。對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)保差異化的支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例。落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障政策，逐步提高保障水平。大力開展城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障和健康管理專項(xiàng)行動(dòng)，加強(qiáng)“兩病”門診用藥保障專項(xiàng)行動(dòng)示范城市活動(dòng)，擴(kuò)大“兩病”門診用藥保障政策受益面，推進(jìn)“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。

規(guī)范發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。按照自治州醫(yī)保局統(tǒng)一安排部署，落實(shí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，執(zhí)行大病保險(xiǎn)可持續(xù)籌資機(jī)制，強(qiáng)化保障功能，提高保障能力。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。規(guī)范執(zhí)行職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度。

執(zhí)行統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制和實(shí)時(shí)共享機(jī)制，實(shí)施分層分類救助。規(guī)范救助費(fèi)用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，協(xié)同實(shí)施大病專項(xiàng)救治。積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障，強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病救助平臺(tái)監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他社會(huì)救助制度的銜接，筑牢民生托底保障防線。完善疾病應(yīng)急救助管理運(yùn)行機(jī)制，確保需急救的急重危傷病患者不因費(fèi)用問題影響及時(shí)救助。

鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。堅(jiān)持共同富裕、共享發(fā)展成果，構(gòu)建醫(yī)療保障防貧減貧機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。分類優(yōu)化醫(yī)療保障綜合幫扶政策，堅(jiān)決治理過度保障。綜合施策降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，醫(yī)保基金先預(yù)付、后結(jié)算。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，執(zhí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)保總額預(yù)算管理規(guī)定影響救治。落實(shí)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，按照國家、自治區(qū)、自治州醫(yī)療保障局規(guī)定有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。堅(jiān)持預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)有效的健康策略，統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施差別化支付政策，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

完善生育保險(xiǎn)政策措施。積極貫徹應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略要求，落實(shí)三孩生育政策及配套支持措施，執(zhí)行生育保險(xiǎn)、生育醫(yī)療費(fèi)用支付及生育津貼制度。做好生育保險(xiǎn)對(duì)參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等待遇的保障，規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)住院分娩按病種支付、產(chǎn)前檢查按人頭支付的生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低生育成本，鞏固生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施成效。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障，穩(wěn)步提高居民醫(yī)保參保人員住院分娩醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平。

第三節(jié)落實(shí)自治州基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制

綜合考慮醫(yī)療保障待遇、經(jīng)濟(jì)發(fā)展人口結(jié)構(gòu)等因素，適應(yīng)數(shù)據(jù)經(jīng)濟(jì)、平臺(tái)經(jīng)濟(jì)和線上經(jīng)濟(jì)等新業(yè)態(tài)發(fā)展，根據(jù)自治州醫(yī)保局統(tǒng)一安排部署，確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，優(yōu)級(jí)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，建立健全與州情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資運(yùn)行機(jī)制。根據(jù)自治州醫(yī)保局統(tǒng)一安排部署，落實(shí)城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，加大財(cái)政投入，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。積極探索適應(yīng)老齡社會(huì)的醫(yī)療保障多渠道籌資政策，明確醫(yī)療保障責(zé)任，穩(wěn)定財(cái)政投入。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)、彩票公益金等多渠道籌資。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入。

第四節(jié)大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)

鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。開展老年人慢性病健康管理，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍，加強(qiáng)早期預(yù)防、干預(yù)，降低發(fā)病率，減少醫(yī)療費(fèi)用。

完善支持政策。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)面向全體基本醫(yī)保參保群體、與基本醫(yī)保政策相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院以及其他醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)交流合作，推動(dòng)多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)取得新進(jìn)展。探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)信息共享。

加強(qiáng)監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制度，明確使用權(quán)限和流程規(guī)范。加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，突出醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。建立信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍。

第五節(jié)穩(wěn)步實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)

按照以人為本、獨(dú)立運(yùn)行、保障基本、責(zé)任共擔(dān)、機(jī)制創(chuàng)新、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的原則，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，以滿足重度失能人員基本護(hù)理保障需求為重點(diǎn)，按照國家和自治區(qū)、自治州部署要求，穩(wěn)妥開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

第四章完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制提供精準(zhǔn)醫(yī)藥服務(wù)

以現(xiàn)行藥品價(jià)格政策為基礎(chǔ)，堅(jiān)持市場在資源配置中起決定性作用，更好發(fā)揮政府作用，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革集成，持續(xù)健全以市場為主導(dǎo)的藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。

第一節(jié)深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革

認(rèn)真貫徹落實(shí)自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于推動(dòng)藥品和醫(yī)用耗材集中采購工作常態(tài)化制度化開展的實(shí)施意見》（新政辦發(fā)〔2021〕86號(hào)）要求，常態(tài)化、制度化實(shí)施國家、自治區(qū)組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，強(qiáng)化工作指導(dǎo)，規(guī)范采購行為，做好醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)量、合同簽訂、配送企業(yè)選擇等工作。健全部門間協(xié)同工作格局，推進(jìn)集中采購工作常態(tài)化制度化開展。落實(shí)集中帶量、價(jià)格聯(lián)動(dòng)、備案采購等采購方式。根據(jù)自治區(qū)、自治州醫(yī)療保障局統(tǒng)一安排，對(duì)國家和自治區(qū)組織集中帶量采購范圍以外的藥品和醫(yī)用耗材，落實(shí)州級(jí)或州際區(qū)域聯(lián)盟帶量采購，積極組織或參與“北部聯(lián)盟”議價(jià)采購工作。加強(qiáng)招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的自治區(qū)集中采購平臺(tái)應(yīng)用，落實(shí)平臺(tái)交易、分類采購、動(dòng)態(tài)調(diào)整、應(yīng)采盡采要求。按要求推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，落實(shí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。完善與集中帶量采購相配套的激勵(lì)約束機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動(dòng)集中帶量采購成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)“主渠道”責(zé)任。鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購，加大“雙通道”建設(shè)力度。

第二節(jié)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革

圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，根據(jù)職責(zé)權(quán)限，推進(jìn)科學(xué)確定、靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的落實(shí)，同步強(qiáng)化價(jià)格、醫(yī)保等相關(guān)政策銜接，平衡好醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)保基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)不增加。嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，執(zhí)行目標(biāo)導(dǎo)向的價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行、更好評(píng)價(jià)。落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目準(zhǔn)入和退出機(jī)制，遵循“依法合規(guī)、安全可靠、鼓勵(lì)創(chuàng)新、符合實(shí)際、各方均衡”的原則，按規(guī)定受理和初審本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展和臨床應(yīng)用。跟進(jìn)國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，學(xué)習(xí)可復(fù)制、可推廣成熟經(jīng)驗(yàn)，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。執(zhí)行上門提供醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格政策。

第三節(jié)提升醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)水平

完善藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制，落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材的采購價(jià)格信息監(jiān)測(cè)制度，積極跟進(jìn)全國交易價(jià)格信息共享機(jī)制，提升藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格異常變動(dòng)的分析預(yù)警應(yīng)對(duì)能力。加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)，以醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品為主，覆蓋國家重點(diǎn)監(jiān)測(cè)短缺藥、國家臨床必需易短缺藥品重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥品、國家組織藥品集中采購中標(biāo)及相關(guān)藥品、社會(huì)關(guān)注度高的其他藥品。執(zhí)行州、縣（市）兩級(jí)監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)機(jī)制，提升處置能力。強(qiáng)化常態(tài)化監(jiān)管，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè)，穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期。全面實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信息披露等管理工具，精準(zhǔn)施策，有效傳導(dǎo)，兼顧企業(yè)合理利潤，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理規(guī)范化、智能化水平。

第四節(jié)提升醫(yī)藥產(chǎn)品保障能力

鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新發(fā)展，加快新藥好藥上市，促進(jìn)群眾急需的新藥和醫(yī)療器械研發(fā)使用。根據(jù)自治區(qū)、自治州醫(yī)療保障局統(tǒng)一安排，落實(shí)多元化擴(kuò)大集中采購參與主體范圍。執(zhí)行短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)機(jī)制，加大對(duì)原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。執(zhí)行配送（中標(biāo)生產(chǎn)）企業(yè)應(yīng)急儲(chǔ)備、庫存報(bào)告制度，保障集中采購藥品供應(yīng)，促進(jìn)談判藥品落地。支持藥店連鎖化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和藥師作用。

第五章改善醫(yī)保支付機(jī)制建設(shè)精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)

落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，建立健全醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥談判機(jī)制，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力。

第一節(jié)加強(qiáng)醫(yī)保目錄和醫(yī)用耗材管理

嚴(yán)格執(zhí)行《國家藥品目錄》。規(guī)范受理本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，落實(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄。推進(jìn)醫(yī)保目錄調(diào)整的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。執(zhí)行醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，從談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”患者用藥支付標(biāo)準(zhǔn)切入，逐步推動(dòng)醫(yī)保藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接，讓更多患者用得起好藥、用得上新藥。

加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)用耗材管理。落實(shí)落細(xì)國家、自治區(qū)、自治州醫(yī)療保障局醫(yī)保醫(yī)用耗材管理相關(guān)政策，強(qiáng)化醫(yī)用耗材供應(yīng)保障。執(zhí)行自治區(qū)醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)采購。加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材集中采購行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用。加強(qiáng)醫(yī)用耗材交易價(jià)格的監(jiān)測(cè)。

第二節(jié)完善多元復(fù)合支付方式

執(zhí)行州直醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，合理確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保基金總額預(yù)算指標(biāo)，推進(jìn)自治州醫(yī)療保障基金區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算。按照自治區(qū)、自治州統(tǒng)一安排部署全面推行按病種付費(fèi)為主的適應(yīng)不同病種、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。建立完善“日間手術(shù)”制度，將區(qū)域內(nèi)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開展“日間手術(shù)”醫(yī)保結(jié)算。在國家、自治區(qū)、自治州醫(yī)保局的統(tǒng)一指導(dǎo)下，從2022年開始、用3年的時(shí)間開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革。擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面，2022年底前不低于40%、2023年底前不低于70%、2024年底前實(shí)現(xiàn)全覆蓋；擴(kuò)大病種覆蓋面，2022年底前不低于70%、2023年底前不低于80%、2024年底前實(shí)現(xiàn)入組率達(dá)到90%以上；擴(kuò)大醫(yī)保基金總額預(yù)算覆蓋率，2022年底前不低于30%、2023年底前不低于50%、2024年底前不低于70%。完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策，探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。推進(jìn)門診按人頭與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合的門診付費(fèi)制度改革，門診慢性病按人頭付費(fèi)，完善相關(guān)技術(shù)規(guī)范，規(guī)范門診付費(fèi)基本單元，形成以服務(wù)能力、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)量為基礎(chǔ)的多元復(fù)合支付方式；探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，推進(jìn)中醫(yī)適宜技術(shù)門診納入醫(yī)保按病種付費(fèi)改革擴(kuò)圍工作，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高中醫(yī)藥服務(wù)水平。做好醫(yī)保支付與醫(yī)療控費(fèi)等相互銜接。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算管理機(jī)制。完善不同支付方式經(jīng)辦規(guī)程。探索推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。

第三節(jié)強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)管理

推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法有效實(shí)施。根據(jù)自治州醫(yī)保局要求完善協(xié)議管理，依法依規(guī)通過實(shí)地檢查抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)保基金使用情況、醫(yī)藥服務(wù)行為等進(jìn)行監(jiān)督，規(guī)范就醫(yī)用藥、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)、藥品和耗材管理。根據(jù)自治州醫(yī)保局統(tǒng)一安排，落實(shí)跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核細(xì)則，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，推動(dòng)定點(diǎn)管理與醫(yī)療質(zhì)量協(xié)議履行掛鉤，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。

第四節(jié)提升醫(yī)藥服務(wù)可及性

發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略購買作用，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。在提高管理精細(xì)化程度和服務(wù)水平上下更大功夫，推動(dòng)醫(yī)療保障公共服務(wù)提質(zhì)增效。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應(yīng)醫(yī)保支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度。對(duì)開展疑難雜癥和急危重癥救治、引進(jìn)新技術(shù)和新項(xiàng)目的醫(yī)保政策予以傾斜。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新模式發(fā)展。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材配備和使用，保障參保群眾基本醫(yī)療需求。通過執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購機(jī)制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。

第五節(jié)健全醫(yī)保支付協(xié)調(diào)共治機(jī)制

建立健全協(xié)商談判機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，統(tǒng)籌考慮住院與門診、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)、區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就診等情況，完善分項(xiàng)分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。

強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。探索建立醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品目錄、診療項(xiàng)目協(xié)商，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商。建立醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)理協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的談判程序，構(gòu)建多方利益協(xié)調(diào)的新格局，推動(dòng)政策制定更加精準(zhǔn)高效。推動(dòng)藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度，鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

第六章構(gòu)建醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系提供優(yōu)質(zhì)高效經(jīng)辦服務(wù)

健全醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，統(tǒng)籌優(yōu)化線上線下公共服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。

第一節(jié)健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系

根據(jù)自治區(qū)、自治州醫(yī)保局統(tǒng)一安排部署，建立健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識(shí)、窗口設(shè)置、服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)，積極提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)“十四五”醫(yī)療保障服務(wù)示范工程實(shí)施方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）要求，在“十四五”期間，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)以上醫(yī)療保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。建立覆蓋州、縣（市）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。大力推進(jìn)服務(wù)下沉，通過政府購買服務(wù)等方式，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)的可及性。完善管理服務(wù)機(jī)制，引入社會(huì)辦量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)健康發(fā)展、豐富產(chǎn)品品種。

第二節(jié)增強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)能力

增強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)能力。加快政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和操作規(guī)范，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保服務(wù)大廳實(shí)行綜合柜員，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“前臺(tái)綜合受理，后臺(tái)分類審批、綜合窗口出件”的服務(wù)模式，辦事群眾只排一次隊(duì)、跑一個(gè)窗口，即可完成所有業(yè)務(wù)的受理。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立績效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。

提升公共服務(wù)質(zhì)量。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與新型服務(wù)方式“兩條腿”走路。發(fā)揮傳統(tǒng)服務(wù)方式兜底作用，提高新型服務(wù)適用性。推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。建立健全政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度，建立與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用管理辦法。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。優(yōu)化跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)，依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)提供全國統(tǒng)一的線上備案服務(wù)，全面推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。按照自治區(qū)、自治州部署要求，有序開展“兩病”、門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算。

完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)管理。推動(dòng)構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，根據(jù)服務(wù)特點(diǎn)完善協(xié)議管理、結(jié)算流程。

第三節(jié)健全完善醫(yī)保協(xié)議管理

簡化優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，制定并定期修訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核結(jié)果與應(yīng)用掛鉤。

第四節(jié)探索醫(yī)保經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新

健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，探索醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。

第七章健全基金管理和基金使用監(jiān)管建設(shè)法治醫(yī)保

加強(qiáng)基金收支平衡管理，深化基金監(jiān)管制度體系改革，加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線。

第一節(jié)健全完善法制建設(shè)

嚴(yán)格落實(shí)《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）》，規(guī)范霍爾果斯市醫(yī)療保障系統(tǒng)醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)，強(qiáng)化權(quán)力監(jiān)督制約，促進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范文明執(zhí)法。根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）》，進(jìn)一步規(guī)范行政處罰行為。開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動(dòng)，引導(dǎo)全社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)保法治意識(shí)。推行權(quán)力清單和責(zé)任清單制度，落實(shí)規(guī)范性文件合法性審核制度。嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，改進(jìn)執(zhí)法方式，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定的法制審核制度。完善行政訴訟案件處理工作機(jī)制。持續(xù)推進(jìn)簡政放權(quán)、放管結(jié)合，優(yōu)化服務(wù)，健全依法決策機(jī)制。深入實(shí)施醫(yī)保法律顧問制度。

第二節(jié)確保基金收支平衡

逐步提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)自治區(qū)、自治州醫(yī)療保障局統(tǒng)一安排，落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。穩(wěn)步提高大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，做實(shí)基本醫(yī)療、醫(yī)療救助州級(jí)統(tǒng)籌，推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。推進(jìn)服務(wù)下沉，強(qiáng)化屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌層次提高后的有序就醫(yī)管理。

加強(qiáng)強(qiáng)基金預(yù)算管理。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，統(tǒng)籌霍爾果斯市人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用等因素，科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。健全基金預(yù)算管理機(jī)制、運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警機(jī)制，全面實(shí)施基金預(yù)算績效管理。完善基金預(yù)算編制和管理辦法，提升基金預(yù)算編制質(zhì)量，實(shí)施基金預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告制度，增強(qiáng)基金預(yù)算執(zhí)行約束力，提高基金使用效率。加強(qiáng)醫(yī)療救助資金預(yù)算管理，確保資金的可持續(xù)性和穩(wěn)定性。強(qiáng)化基金運(yùn)行管理，建立科學(xué)的基金運(yùn)行機(jī)制，合理配置縣（市）的職責(zé)權(quán)限，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金安全可持續(xù)運(yùn)行。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移支付直達(dá)機(jī)制。

加強(qiáng)基金收支平衡管理。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長、群眾負(fù)擔(dān)水平變化監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)基金精算管理，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，定期分析基金收支運(yùn)行情況。健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，發(fā)現(xiàn)支出異常增加及時(shí)剖析原因，迅速采取應(yīng)對(duì)措施，促進(jìn)基金中長期可持續(xù)。加強(qiáng)與稅務(wù)部門的配合，暢通合作運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，確保醫(yī)保費(fèi)應(yīng)收盡收、足額征繳到位。科學(xué)合理測(cè)算確定打包總額。明確醫(yī)保基金結(jié)算程序和付款時(shí)限，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。

第三節(jié)加強(qiáng)基金使用管理

構(gòu)建多元共治監(jiān)管機(jī)制。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管中的主導(dǎo)作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。壓實(shí)各級(jí)政府責(zé)任，建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關(guān)部門聯(lián)動(dòng)協(xié)同的基金監(jiān)管工作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。引導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，積極發(fā)揮行業(yè)組織在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范、自律管理、失信懲戒等方面的作用。督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、價(jià)格、財(cái)務(wù)、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機(jī)制，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。

建立健全監(jiān)督檢查制度。持續(xù)開展醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)督檢查工作。推進(jìn)“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等多種形式檢查制度，規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。健全上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，落實(shí)屬地管理，形成現(xiàn)場檢查全覆蓋、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查常態(tài)化監(jiān)督檢查工作格局。建立部門協(xié)同機(jī)制，組織聯(lián)動(dòng)檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，建立按服務(wù)績效付費(fèi)機(jī)制，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。加快醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)規(guī)范化和執(zhí)法裝備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，依法保障業(yè)務(wù)用房、執(zhí)法車輛、設(shè)備、信息化及監(jiān)管經(jīng)費(fèi)。

全面加強(qiáng)智能監(jiān)控。落實(shí)州直統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

建立綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點(diǎn)，建立完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，大力推進(jìn)部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控，建立常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用審核制度。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人依規(guī)依法嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件。

完善社會(huì)監(jiān)督制度。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。增強(qiáng)公眾維護(hù)醫(yī)保基金安全意識(shí)。完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制，建立信息披露制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余和收益情況，依法依規(guī)向社會(huì)公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用等數(shù)據(jù)信息，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。發(fā)揮專業(yè)機(jī)構(gòu)和中介組織的技術(shù)支撐和社會(huì)監(jiān)督作用。建立和完善要情報(bào)告制度，主動(dòng)曝光違法典型案件。完善輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，發(fā)揮媒體監(jiān)督作用。醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門嚴(yán)格落實(shí)并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，依照規(guī)定對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)并及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，激勵(lì)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。進(jìn)一步拓展、暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全。

第四節(jié)加強(qiáng)基金運(yùn)行安全管理

樹立底線思維，加強(qiáng)基金運(yùn)行安全管理。建立健全流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效防范醫(yī)保公共服務(wù)過程中的安全隱患。建立系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，加強(qiáng)責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。建立基金預(yù)算績效管理體系，合理確定績效目標(biāo)，落實(shí)統(tǒng)籌管理責(zé)任，全面實(shí)施績效運(yùn)行監(jiān)控，開展績效評(píng)價(jià)，提升基金管理水平。建立醫(yī)療保障專家?guī)欤氲谌奖O(jiān)管力量，強(qiáng)化監(jiān)管的專業(yè)性、獨(dú)立性和權(quán)威性。

第五節(jié)健全信用管理體系

建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考核評(píng)價(jià)機(jī)制。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度、積分管理制度，建立信用評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)制度。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。

第八章加快醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，打造智慧醫(yī)保

加強(qiáng)戰(zhàn)略謀劃和項(xiàng)目設(shè)計(jì)，搭建穩(wěn)定可靠、安全高效的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，確保網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)大集中、業(yè)務(wù)大貫通，推動(dòng)智慧醫(yī)保便民利民。

第一節(jié)健全完善醫(yī)療保障信息平臺(tái)

按照國家、自治區(qū)、自治州醫(yī)療保障信息化總體部署，加快推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，滿足全國醫(yī)保信息化“一張網(wǎng)”發(fā)展的新要求。推廣全國統(tǒng)一醫(yī)保電子憑證，形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務(wù)管理新模式，提升醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、平臺(tái)化、智能化水平。優(yōu)化就醫(yī)流程，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及，并向基層傾斜。提升大數(shù)據(jù)宏觀治理能力，應(yīng)用人工智能、區(qū)塊鏈、云計(jì)算等新技術(shù)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的聚合貫通、深度挖掘及在線應(yīng)用，提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務(wù)、智能化監(jiān)管和科學(xué)化決策能力。加強(qiáng)醫(yī)保支付數(shù)據(jù)的采集、儲(chǔ)存和使用管理，逐步推動(dòng)醫(yī)保公共數(shù)據(jù)資源和服務(wù)資源開放共享，實(shí)現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，促進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。

第二節(jié)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

嚴(yán)格執(zhí)行國家15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。建立協(xié)同聯(lián)動(dòng)、職責(zé)分明的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與監(jiān)督。樹立智慧醫(yī)療理念，運(yùn)用數(shù)字技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)思維改進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)，規(guī)范市、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理，建立統(tǒng)一醫(yī)保管理辦法、經(jīng)辦規(guī)程、服務(wù)流程和信息系統(tǒng)。加強(qiáng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與監(jiān)督，形成制定標(biāo)準(zhǔn)、貫徹實(shí)施、監(jiān)督評(píng)估、完善修訂的良性循環(huán)，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供明確的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。執(zhí)行國家和自治區(qū)、自治州醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)國家基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單和評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單，建立各類標(biāo)準(zhǔn)咨詢專家團(tuán)隊(duì)，提升管理服務(wù)水平。強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護(hù)，研究推進(jìn)醫(yī)保地方標(biāo)準(zhǔn)落地實(shí)施長效機(jī)制。健全醫(yī)保編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保治理能力提升。

第三節(jié)提升關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施保障能力

全面落實(shí)國家網(wǎng)絡(luò)安全和關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施保護(hù)相關(guān)要求，推進(jìn)醫(yī)保信息平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全全生命周期管理。加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全保護(hù)，健全醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理制度，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)測(cè)評(píng)、密碼安全評(píng)估工作，開展網(wǎng)絡(luò)安全檢測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作。提升醫(yī)保信息平臺(tái)全域網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險(xiǎn)防范能力建設(shè)，提高網(wǎng)絡(luò)安全保障能力。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)測(cè)預(yù)警，提升關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施應(yīng)急響應(yīng)和恢復(fù)能力，保障醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)安全運(yùn)行。

第九章完善保障措施確保規(guī)劃順利實(shí)施

醫(yī)療保障是實(shí)現(xiàn)廣大人民群眾“病有所醫(yī)”的關(guān)鍵性制度安排。要充分調(diào)動(dòng)一切積極因素，創(chuàng)造規(guī)劃實(shí)施的必要條件和良好環(huán)境，努力確保規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)如期完成。

第一節(jié)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)各級(jí)黨委（黨組）在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”。將全面從嚴(yán)治黨貫穿于霍爾果斯市醫(yī)療保障部門黨的建設(shè)各方面，健全醫(yī)療保障系統(tǒng)責(zé)任落實(shí)機(jī)制。在各級(jí)黨委（黨組）領(lǐng)導(dǎo)下，把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，做好規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分解，明確責(zé)任單位，加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的跟蹤分析和監(jiān)督檢查，把規(guī)劃的重點(diǎn)任務(wù)落到實(shí)處。強(qiáng)化霍爾果斯市醫(yī)療保障系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)和行風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)紀(jì)監(jiān)督問責(zé)，營造風(fēng)清氣正的政治生態(tài)。

健全部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，醫(yī)療保障、發(fā)展改革、公安、民政、司法、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、銀保監(jiān)等部門按照職責(zé)分工抓好落實(shí)，合理推進(jìn)規(guī)劃實(shí)施。建立相應(yīng)工作推進(jìn)機(jī)制，形成打擊欺詐騙保行為的部門合力，有效提升醫(yī)療保障基金安全保障水平。

深化兵地融合發(fā)展。貫徹落實(shí)黨中央關(guān)于新時(shí)代推進(jìn)兵地融合發(fā)展的決策部署，積極推進(jìn)兵地醫(yī)保融合發(fā)展，定期召開兵地醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議，推進(jìn)兵地醫(yī)保互聯(lián)互通，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、慢病病種、繳費(fèi)年限互認(rèn)等工作，實(shí)現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。強(qiáng)化協(xié)同配合，推動(dòng)在醫(yī)療保障監(jiān)督執(zhí)法、人才培養(yǎng)等方面深化合作。建立兵地基金監(jiān)管協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。推進(jìn)兵地醫(yī)療保障信息平臺(tái)互聯(lián)互通，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息共享。推動(dòng)兵地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)互認(rèn)，實(shí)現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

第二節(jié)強(qiáng)化要素支撐

強(qiáng)化財(cái)政支持。加大醫(yī)療保障事業(yè)投入力度，有效落實(shí)規(guī)劃項(xiàng)目。加大對(duì)兜底性、基礎(chǔ)性醫(yī)保工作的財(cái)政投入，提高資金使用管理的科學(xué)性和規(guī)范性。健全醫(yī)療保障資金分配使用管理，加強(qiáng)資金監(jiān)管和績效評(píng)價(jià)。

加強(qiáng)人才隊(duì)伍支撐。多形式、多層次、多渠道引進(jìn)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍，加快充實(shí)基層經(jīng)辦管理隊(duì)伍，補(bǔ)齊人才隊(duì)伍短板。通過學(xué)歷教育、繼續(xù)教育、社會(huì)培訓(xùn)等多種方式培養(yǎng)醫(yī)療保障人才，提高醫(yī)療保障業(yè)務(wù)人員工作能力和管理水平。完善監(jiān)管培訓(xùn)機(jī)制，充實(shí)醫(yī)保監(jiān)管力量。強(qiáng)化醫(yī)保執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，運(yùn)用國家醫(yī)保信息監(jiān)控平臺(tái)，增強(qiáng)醫(yī)保行政管理和執(zhí)法人員利用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)進(jìn)行監(jiān)管的能力，打造一支懂法、用法、守法的專業(yè)化執(zhí)法隊(duì)伍，確保醫(yī)療保障各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

第三節(jié)營造良好氛圍

運(yùn)用多種媒介，采取多種方式，加強(qiáng)醫(yī)療保障政策解讀和宣傳服務(wù)，提高群眾政策知曉度，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。重要改革事項(xiàng)廣泛聽取意見，做好重大決策社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。做好政府信息公開和新聞發(fā)布，及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)布權(quán)威信息，引導(dǎo)社會(huì)輿論，充分調(diào)動(dòng)各方支持配合改革的積極性和主動(dòng)性。加強(qiáng)醫(yī)保文化建設(shè)，凝聚社會(huì)共識(shí)。

第四節(jié)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)估

規(guī)劃確定的指標(biāo)和任務(wù)，是對(duì)廣大人民群眾的鄭重承諾。要建立健全規(guī)劃監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制，評(píng)估結(jié)果是改進(jìn)醫(yī)保工作和績效考核的重要依據(jù)。積極開展規(guī)劃實(shí)施年度監(jiān)測(cè)分析、中期評(píng)估和總結(jié)評(píng)估，自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督，暢通群眾訴求和意見表達(dá)渠道。開展部門自評(píng)與社會(huì)第三方評(píng)估相結(jié)合的規(guī)劃實(shí)施評(píng)估，提升規(guī)劃實(shí)施效能。