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各地、州、市，各師市醫(yī)療保障局：

現(xiàn)將《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障信用管理辦法》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

自治區(qū)醫(yī)療保障局兵團(tuán)醫(yī)療保障局

2025年3月27日

新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)

醫(yī)療保障信用管理辦法

第一章 總則

第一條 為推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作，促進(jìn)行業(yè)自律，構(gòu)建良好的誠(chéng)信環(huán)境，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）《關(guān)于推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)形成新發(fā)展格局的意見》（中辦發(fā)〔2022〕25號(hào)）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《新疆維吾爾自治區(qū)社會(huì)信用條例》等法規(guī)和政策性文件，制定本辦法（以下簡(jiǎn)稱“辦法”）。

第二條 辦法所稱醫(yī)療保障信用管理，是指醫(yī)療保障部門按照規(guī)定的指標(biāo)、方法和程序，綜合運(yùn)用公共信用信息和醫(yī)療保障領(lǐng)域相關(guān)信息，對(duì)醫(yī)療保障信用主體（以下簡(jiǎn)稱“信用主體”）進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果確定信用等級(jí)，按照守信激勵(lì)、失信懲戒的原則實(shí)施分級(jí)分類管理，規(guī)范信用主體合理使用醫(yī)療保障基金行為。

第三條 辦法適用于自治區(qū)、兵團(tuán)行政區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療保障信用主體的管理，包括信用承諾、信用信息歸集、信用評(píng)價(jià)、結(jié)果應(yīng)用、異議處理、信用修復(fù)等。

第四條 辦法所稱信用主體分為機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類。信用主體的覆蓋范圍依據(jù)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)工作開展情況適時(shí)增加。

（一）機(jī)構(gòu)類信用主體包括：醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店、參保單位、藥品（醫(yī)用耗材）生產(chǎn)企業(yè)和藥品（醫(yī)用耗材）流通配送企業(yè)。

（二）個(gè)人類信用主體包括：參保人員和提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士（師）等專業(yè)從業(yè)人員。

第五條 信用主體應(yīng)當(dāng)自覺遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)誠(chéng)信自律。

信用主體應(yīng)當(dāng)按照辦法及有關(guān)規(guī)定，向醫(yī)療保障部門及其委托的機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)數(shù)據(jù)和資料，配合開展信用管理工作。

第六條 自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)全區(qū)、全兵團(tuán)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)和信用管理工作。

各地、師市醫(yī)療保障部門結(jié)合實(shí)際根據(jù)辦法，推進(jìn)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)工作，規(guī)范工作流程，對(duì)指標(biāo)及權(quán)重動(dòng)態(tài)調(diào)整，并做好政策解讀和宣傳；負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體實(shí)施醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)工作。

各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)信用信息的管理（歸集、審核、修正等）、評(píng)價(jià)、應(yīng)用（根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果采取獎(jiǎng)懲措施）、異議處理、修復(fù)等日常工作，也可根據(jù)需要通過(guò)政府購(gòu)買第三方服務(wù)等形式開展信用管理相關(guān)工作。

堅(jiān)持屬地管理原則，同一區(qū)域、同一管理主體，存在多級(jí)醫(yī)療保障部門交叉管理的，由上級(jí)醫(yī)療保障部門指定管轄，避免重復(fù)、多級(jí)評(píng)價(jià)管理。

第七條 醫(yī)療保障信用管理應(yīng)當(dāng)遵循承諾在先、依法歸集、客觀公正、公開透明、分級(jí)分類、動(dòng)態(tài)管理、共建共享的原則，維護(hù)信用主體的合法權(quán)益。

第八條 醫(yī)療保障部門應(yīng)配合信用主管部門逐步建立信用信息共享機(jī)制，加強(qiáng)與衛(wèi)健、人社、市監(jiān)、稅務(wù)等行業(yè)主管部門的聯(lián)系，推動(dòng)醫(yī)療保障信用與其他行業(yè)信用建設(shè)聯(lián)動(dòng)。

第二章 信用承諾

第九條 信用承諾指信用主體以規(guī)范形式做出自律管理、誠(chéng)信服務(wù)承諾。

第十條 信用承諾將作為對(duì)信用主體實(shí)施醫(yī)保信用分級(jí)分類管理的重要依據(jù)。

鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)類信用主體建立醫(yī)療保障信用管理制度，簽署信用承諾書，開展信用知識(shí)培訓(xùn)和誠(chéng)信創(chuàng)建活動(dòng)，培育信用文化。

鼓勵(lì)個(gè)人類信用主體主動(dòng)簽署信用承諾書，積極進(jìn)行自我約束，增強(qiáng)信用意識(shí)，提高自身信用水平。

第十一條 信用承諾主要內(nèi)容包括：

（一）遵守相關(guān)法律法規(guī)；

（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，全面履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，維護(hù)醫(yī)保基金安全；

（三）自愿接受醫(yī)保部門依法依規(guī)開展的監(jiān)督檢查和信用評(píng)價(jià)；

（四）對(duì)所提交的所有材料真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)；

（五）自覺接受管理部門、行業(yè)組織、社會(huì)公眾、新聞媒體的監(jiān)督，積極履行社會(huì)責(zé)任；

（六）按照信用信息管理有關(guān)要求，自愿將信用承諾信息納入各級(jí)信用信息共享平臺(tái)，并通過(guò)各級(jí)信用網(wǎng)站向社會(huì)公開。

第三章 信用信息歸集

第十二條 辦法所指信用信息是指醫(yī)療保障基金籌集使用過(guò)程中所涉及的信用信息，包括但不限于信用主體在執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及其他社會(huì)活動(dòng)中產(chǎn)生的相關(guān)信息。

第十三條 醫(yī)療保障部門針對(duì)各類信用主體建立信用檔案，并根據(jù)數(shù)據(jù)變化及時(shí)審核更新。機(jī)構(gòu)類主體信用檔案以統(tǒng)一社會(huì)信用代碼作為標(biāo)識(shí)；個(gè)人類信用檔案以采集的居民身份證號(hào)碼或醫(yī)保編碼作為標(biāo)識(shí)。信用檔案內(nèi)容包含信用主體的基礎(chǔ)信息、守信失信信息、評(píng)價(jià)信息以及應(yīng)納入信用檔案的其他信息等。

信用檔案應(yīng)當(dāng)真實(shí)反映信用主體的信用情況。

第十四條 基礎(chǔ)信息是指用以識(shí)別信用主體身份和記載信用主體基本情況的信息。

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)信息，主要包括：

1.法人和非法人組織名稱、醫(yī)療保障信息平臺(tái)貫標(biāo)碼、類型、成立日期、住所、經(jīng)營(yíng)范圍及法定代表人、負(fù)責(zé)人、職務(wù)及身份證號(hào)碼等信息；

2.其他基礎(chǔ)信息。

（二）參保單位的基礎(chǔ)信息，主要包括：

1.統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、單位名稱、注冊(cè)地址、成立日期、經(jīng)營(yíng)范圍、法定代表人等信息；

2.其他基礎(chǔ)信息；

3.藥品（醫(yī)用耗材）生產(chǎn)企業(yè)和藥品（醫(yī)用耗材）流通配送企業(yè)參照參保單位信息采集。

（三）醫(yī)療保障從業(yè)人員的基礎(chǔ)信息，主要包括：

1.醫(yī)師基礎(chǔ)信息包括：姓名、身份證號(hào)碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱及醫(yī)保編碼、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)、醫(yī)師資格證書編號(hào)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)級(jí)別、執(zhí)業(yè)范圍等信息；

2.護(hù)士（師）基礎(chǔ)信息包括：姓名、身份證號(hào)碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱及醫(yī)保編碼、護(hù)士（師）資格證書編號(hào)、護(hù)士（師）執(zhí)業(yè)資格證書編號(hào)等信息；

3.藥師基礎(chǔ)信息包括：姓名、身份證號(hào)碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱及醫(yī)保編碼、藥師資格證書編號(hào)、執(zhí)業(yè)類別、資格證書類別、執(zhí)業(yè)范圍、藥師注冊(cè)證編號(hào)、注冊(cè)時(shí)間、有效期等信息；

4.應(yīng)采集的其他醫(yī)療保障從業(yè)人員的基礎(chǔ)信息。

（四）醫(yī)療保障參保人的基礎(chǔ)信息，主要包括姓名、身份證號(hào)碼、戶籍地址、參保信息及其他基礎(chǔ)信息。

第十五條 守信信息包括國(guó)家機(jī)關(guān)以及法律法規(guī)授權(quán)的具有管理公共事務(wù)職能的組織認(rèn)定的榮譽(yù)表彰，以及對(duì)信用主體的信用狀況具有影響的信息：

（一）主動(dòng)進(jìn)行信用承諾并且履約情況良好的；

（二）縣級(jí)及以上地方人民政府或市級(jí)及以上醫(yī)療保障部門的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)、通報(bào)表?yè)P(yáng)的；

（三）參與縣級(jí)及以上人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)組織開展的與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的義診、鄉(xiāng)村振興、搶險(xiǎn)救災(zāi)、衛(wèi)生應(yīng)急，以及志愿服務(wù)和慈善捐贈(zèng)等社會(huì)公益活動(dòng)的；

（四）在縣級(jí)及以上報(bào)刊、新媒體發(fā)表醫(yī)保正能量文章的；

（五）投訴舉報(bào)違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，并經(jīng)查證屬實(shí)的；

（六）其他反映信用主體履約能力和信用狀況良好信息的。

第十六條 失信信息主要包括：

（一）提供虛假材料或者隱瞞事實(shí)的；

（二）違反信用承諾的；

（三）違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議被相應(yīng)處理的；

（四）受到醫(yī)療保障部門行政處理的；

（五）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保支付資格管理的相關(guān)人員，存在違法、違規(guī)、違約責(zé)任認(rèn)定的；

（六）藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位非法購(gòu)進(jìn)藥品的；

（七）法律法規(guī)中認(rèn)定其他失信信息的。

第十七條 機(jī)構(gòu)類信用主體和個(gè)人類信用主體中，信用主體為機(jī)構(gòu)類的應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)信用信息歸集負(fù)責(zé)人員，并及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)信用信息。

個(gè)人類信用主體中參保人的信息從醫(yī)療保障信息平臺(tái)獲取。

第十八條 信用信息提供方應(yīng)對(duì)所提供信息的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)，確保信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。

第四章 信用評(píng)價(jià)

第十九條 信用評(píng)價(jià)應(yīng)以相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定為依據(jù)，遵循合法、合理、公平、公正、客觀的原則。

第二十條 醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整、行業(yè)發(fā)展變化等情況，適時(shí)對(duì)信用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂完善，確保其科學(xué)性、適應(yīng)性、前瞻性。針對(duì)不同信用主體，結(jié)合其自身特點(diǎn)和監(jiān)管實(shí)踐，確定信用指標(biāo)及權(quán)重，制定對(duì)應(yīng)信用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，綜合形成信用指標(biāo)體系。

第二十一條 機(jī)構(gòu)類主體采用信用分值開展綜合評(píng)價(jià)，以100分為基準(zhǔn)，進(jìn)行扣減分級(jí)評(píng)價(jià)，醫(yī)保信用評(píng)價(jià)從高到低分為信用優(yōu)秀（A級(jí)≥90分）、信用良好（75分≤B級(jí)＜90分）、信用一般（60分≤C級(jí)＜75分）、信用較差（D級(jí)＜60分）四個(gè)等級(jí)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)人員參考定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理認(rèn)定結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

參保人的信用評(píng)價(jià)以引導(dǎo)自律為主，參保人應(yīng)遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，誠(chéng)信參保、合理就醫(yī)和使用醫(yī)保權(quán)益。參保人信用評(píng)價(jià)采用“記分制”，對(duì)于違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為按照基金損失額度、情節(jié)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

第二十二條 評(píng)價(jià)工作應(yīng)嚴(yán)格按照各類信用主體的信用評(píng)價(jià)指標(biāo)執(zhí)行，依托醫(yī)療保障信用信息平臺(tái)和信用評(píng)價(jià)管理子系統(tǒng)，對(duì)信用主體進(jìn)行評(píng)價(jià)。

第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理不滿1個(gè)自然年度的、參與醫(yī)保服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員服務(wù)時(shí)間不足6個(gè)月的不參與信用評(píng)價(jià)。

第五章 信用評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用

第二十四條 信用評(píng)價(jià)結(jié)果周期按自然年度評(píng)價(jià)，下一自然年度內(nèi)結(jié)果不進(jìn)行修改。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)結(jié)果為C、D等級(jí)的，由做出評(píng)價(jià)的醫(yī)療保障部門在7個(gè)工作日內(nèi)予以公示，其他信用主體及評(píng)價(jià)結(jié)果根據(jù)工作實(shí)際，確定公示范圍。信用評(píng)價(jià)結(jié)果的公示期限為1年。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十五條 信用評(píng)價(jià)有效期內(nèi)，評(píng)價(jià)結(jié)果可作為醫(yī)保管理工作的參考依據(jù)，包括政府采購(gòu)、招標(biāo)投標(biāo)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理、醫(yī)保費(fèi)用核查、藥品耗材集采等。

第二十六條 對(duì)信用評(píng)價(jià)結(jié)果為A、B級(jí)的信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下激勵(lì)措施：

（一）予以公示、宣傳；

（二）在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次；

（三）減少醫(yī)療保障保證金預(yù)留比例、適當(dāng)提高醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度，可探索實(shí)行先撥付、后審核制度；

（四）在政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)方面提供容缺受理、優(yōu)先辦理等便利；

（五）根據(jù)工作實(shí)際采取其他激勵(lì)措施。

第二十七條 對(duì)信用評(píng)價(jià)結(jié)果為C、D級(jí)信用主體，醫(yī)療保障部門可采取以下懲戒措施：

（一）警示約談，要求限期整改；

（二）在日常監(jiān)督管理中列為重點(diǎn)監(jiān)控和監(jiān)督檢查對(duì)象，增加檢查頻次；

（三）增加醫(yī)療保障保證金預(yù)留比例、降低醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度等；

（四）對(duì)失信藥品（醫(yī)用耗材）生產(chǎn)企業(yè)和藥品（醫(yī)用耗材）流通配送企業(yè)，可按規(guī)定在醫(yī)藥集中采購(gòu)等方面采取處置措施；

（五）根據(jù)工作實(shí)際依法依規(guī)采取其他懲戒措施。

第六章 異議處理與信用修復(fù)

第二十八條 信用主體可對(duì)以下評(píng)價(jià)結(jié)果及公示信息提出異議：

（一）認(rèn)為信用評(píng)價(jià)結(jié)果不符的；

（二）認(rèn)為公示的信用結(jié)果涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密、參保人員隱私的；

（三）認(rèn)為超過(guò)公示期限仍在公示的。

第二十九條 辦法所稱信用修復(fù)，是指終止相關(guān)信用主體失信懲戒措施。

信用主體同時(shí)符合下列條件的，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出信用修復(fù)申請(qǐng)：

（一）信用主體完全履行相應(yīng)整改義務(wù)，糾正違法違規(guī)行為，失信行為的不良影響已基本消除的；

（二）信用主體在醫(yī)保領(lǐng)域未發(fā)生其他失信行為的；

（三）公開做出信用承諾。承諾內(nèi)容應(yīng)包括所提交材料真實(shí)有效，并明確愿意承擔(dān)違反承諾相應(yīng)責(zé)任的；

（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦部門收到異議處理、信用修復(fù)申請(qǐng)后，屬于本單位處理范圍的，應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起7個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核并處理；需要其他單位協(xié)助核查信息的，應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核查并處理。處理結(jié)果應(yīng)當(dāng)書面告知申請(qǐng)人。

第七章 附則

第三十一條 從事信用管理的單位及工作人員應(yīng)當(dāng)依法履職，確保信息安全，按照信用管理工作流程開展信用承諾、信用信息歸集、信用評(píng)價(jià)、異議申訴、信用修復(fù)等工作。對(duì)徇私舞弊、玩忽職守、篡改信用主體信息的行為，依法追究相關(guān)單位和人員責(zé)任。

第三十二條 辦法由新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2025年5月1日起施行，有效期3年。

辦法實(shí)施之日起，原《自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法》（新醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號(hào)）《兵團(tuán)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法》（兵醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號(hào)）同時(shí)廢止。